FISIOLOGIA RENAL- CATETERSIMO VESICAL

  Introducción

El cateterismo o sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción de una sonda por la uretra hasta la vejiga urinaria.  Según el tiempo de permanencia del catéter se puede hablar de:

• Sondaje intermitente (ya sea único o repetido en el tiempo).  Después de realizar el sondaje, se retira el catéter.
• Sondaje temporal.  Después de realizar el sondaje, el paciente permanece un tiempo definido con el catéter.
• Sondaje permanente.  Después de realizar el sondaje, el paciente ha de permanecer indefinidamente con el catéter (con los recambios correspondientes).

 Indicaciones y contraindicaciones del sondaje vesical

Los fines del cateterismo vesical pueden ser tanto diagnósticos como terapéuticos:

  

    Fines diagnósticos:

• Exploración uretral o vesical.
• Obtención de muestras de orina.
• Medición del residuo postmiccional.
• Control de la diuresis.

  Fines terapéuticos:

• Alivio de la retención urinaria (aguda o crónica).
• Tratamiento crónico de pacientes con fracaso en el vaciado vesical espontáneo (obstrucción infravesical o atonía vesical) cuando no hayan tenido éxito o no sean candidatos a ningún otro procedimiento alternativo.
• Tratamiento de algunos pacientes con vejiga neurógena.
• Administración de terapias endovesicales.
• Postoperatorio de algunas cirugías (uretra, próstata, vejiga).
• Fístulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal.
• Hematuria de origen vesicoprostático en pacientes que requieran lavados vesicales continuos.
• Tratamiento intraoperatorio y postoperatorio de intervenciones quirúrgicas prolongadas o en pacientes de riesgo previsible de retención de orina.
• Para posibilitar la curación más rápida de escaras de decúbito en pacientes incontinentes.

Las contraindicaciones son las siguientes:

• Prostatitis aguda.
• Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales.
• Estenosis o rigidez uretral (valorar individualmente).
• Sospecha de rotura uretral traumática.
• Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex.

Material necesario paras la colocación del sondaje vesical

Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consiste en:
  
Para la fase de higiene de los genitales:

• Guantes desechables.
• Gasas.
• Agua.  

Para la fase de sondaje:

• Sonda urinaria de calibre, tipo y material adecuados (al menos dos unidades, por si el primer intento de sondaje resulta fallido).
• Sistema colector (si el sondaje es temporal o permanente).
• Guantes estériles.
• Paños de campo estériles.
• Lubricante urológico anestésico en unidosis (o si no, sin usar).
• Pinzas de Kocher.
• Gasas estériles.
• Povidona yodada.
• Jeringa de 10 ml.
• Agua bidestilada.
• Esparadrapo hipoalergénico.

    La sonda urinaria
 

Las sondas urinarias son unos dispositivos que constan básicamente de tres partes:

• la punta (es la porción por la que la sonda se introduce en la uretra),
• el cuerpo,
• el embudo colector o pabellón (es la porción por la que sale la orina).

La oferta posible de catéteres vesicales es muy amplia y se puede clasificar desde diferentes puntos de vista:

• Según la duración del sondaje (intermitente, temporal, permanente).
• Según el material del catéter.
• Según el calibre y la longitud.

  Según la duración del sondaje:
 

El catéter para el sondaje intermitente se caracteriza por ser semirígido y por poseer una sola luz.  Los tipos más frecuentes son: (Figura 1)

• Sonda de Nelaton: Tiene la punta recta.  Se usa tanto en hombres (más larga) como en mujeres (más corta).
• Sonda de Tiemann: Tiene la punta acodada y más fina, lo cual facilita el avance en el caso de los varones con la uretra estrecha.

El catéter que se usa para los sondajes tanto temporales como permanentes es un dispositivo flexible con las siguientes particularidades: (Figura 2)

• En la zona próxima a la punta posee un balón de autorretención que se infla desde una válvula externa que se encuentra cercana al pabellón (sondas tipo Foley). La capacidad del balón aparece impresa en el embudo colector, así como en el envoltorio de la sonda (generalmente entre 5 y 20 cm³).
• En el embudo colector se conecta el sistema de drenaje que se haya elegido (también se puede colocar un tapón).
• Pueden ser de dos vías (una para evacuar la orina y otra para inflar el balón desde el exterior) o de tres (se añade una tercera vía para poder introducir o sacar líquido de la vejiga).

Según el material del catéter:

El material con el que ha sido elaborado el catéter va a determinar sus características, que son las siguientes:

• elasticidad,
• coeficiente de fricción (preferiblemente bajo),
• biodurabilidad (tiempo máximo de permanencia sin deteriorarse),
• biocompatibilidad (capacidad de inducir reacciones o toxicidad),
• tendencia a la incrustación (precipitación de mucoides y cristaloides),
• tendencia a la adherencia bacteriana.

Los catéteres están hechos con biomateriales poliméricos que pueden ser naturales (látex) o sintéticos (cloruro de polivinilo, teflón, silicona u otros plásticos más modernos):

• El látex ha sido el material de uso estándar, ya que es blando y maleable.  Sin embargo, puede presentar incrustación rápida y toxicidad local con inducción de estenosis uretral.  Su duración es de hasta 45 días.
• La silicona es más adecuada para el sondaje permanente, al ser más biocompatible (induce estenosis uretral con menor frecuencia) y muy resistente a la incrustación.  Sin embargo, su excesiva flexibilidad obliga a fabricar catéteres de paredes gruesas y con orificios de drenaje pequeños, mientras que su permeabilidad permite el desinflado progresivo del balón de retención (lo que conduce a la pérdida de la sonda o al recambio precoz).  Como los catéteres de silicona pura son más caros, la mayoría están fabricados con látex que se recubre con silicona o teflón para mejorar su tolerancia y facilitar su inserción.  Pueden durar hasta 90 días.
• El cloruro de polivinilo (PVC) es un material más rígido y permite proporciones diámetro externo/interno óptimas para un drenaje adecuado.  Es mejor tolerado que el látex y más barato que la silicona, aunque no es apto para el uso a largo plazo por la rápida incrustación que presenta.
• Los materiales más modernos de superficie hidrofílica, por su mayor biocompatibilidad y su menor coeficiente de fricción, reducen la irritación de la mucosa y la incrustación.
• El grado de adherencia bacteriana a la superficie del catéter es mayor con el látex y la silicona, variable con el teflón y escasa con los catéteres con superficie hidrofílica.

c)    Según el calibre y la longitud de la sonda:

El calibre de la sonda se expresa según la escala francesa de Charrière (Ch), siendo un Ch equivalente a 0.33 mm.  Son sinónimos de Ch las unidades French (FR) y French Gauge (FG).  Los calibres disponibles se escalonan de dos en dos.  La longitud varía dependiendo del tamaño de la uretra (varón, mujer o niños) y del propósito del cateterismo y se expresa en centímetros o en pulgadas (una pulgada equivale a 25 mm).  Tanto en el pabellón de la sonda como en su envoltorio aparecen impresos el calibre y la longitud del catéter.  La válvula a veces presenta un código de color para facilitar su identificación rápida.  En la elección del calibre de la sonda se tendrá en cuenta que la uretra del varón tiene un diámetro que oscila entre 20 a 30 Ch y la de la mujer entre 24 a 30 Ch.  Una recomendación práctica es comenzar con una sonda de 18 Ch y, si hay dificultad, intentarlo con sondas más delgadas.  Las medidas más habitualmente empleadas son los siguientes:

• Calibre: 8 Ch para los niños, entre 14 y 18 Ch para los hombres y entre 16 y 20 Ch para las mujeres.
• Longitud estándar: 41 cm (aunque en las mujeres y los niños la sonda puede ser más corta).

4.    Sistemas colectores

Los sistemas colectores se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista:

• Según la facilidad con la que se pueden contaminar: cerrados o abiertos (menos y más proclives a la contaminación respectivamente).
• Según el tipo de paciente: encamado (sistema colector para cama) o ambulante (sistema colector para pierna).

5.    Realización de la técnica: Sondaje temporal y permanente en la mujer

Una vez preparado el material y realizada la higiene de los genitales, los pasos a seguir son los siguientes:

• Inspeccione los puntos anatómicos de referencia: clítoris, meato urinario y vagina.
• Quítese los guantes no estériles y lávese las manos.
• Pida que le abran el set estéril, póngase los guantes estériles y cree un campo estéril colocando el paño por encima de la zona pubiana.
• Ordene el material estéril sobre el campo:  pida que le abran el envoltorio externo de la sonda y luego sáquela del envoltorio interno; pida que le impregnen varias gasas con povidona yodada;  pida que le viertan lubricante urológico sobre una gasa;  cargue  la jeringa con agua bidestilada (la capacidad del balón viene impresa sobre el pabellón) e inyéctela en la vía de acceso del globo, comprobando la integridad del balón; desinfle el balón completamente y, según sus preferencias, desconecte o  mantenga la jeringa conectada.
• Con la mano no dominante separe los labios mayores.  Pida que le comiencen a dar gasas impregnadas en povidona yodada.  Desinfecte los genitales con su mano dominante siguiendo la dirección del pubis al ano.  Desinfecte primero los labios menores y a continuación siga con el meato urinario.  Utilice una gasa nueva para cada pasada.  (Tenga en cuenta que su mano no dominante ya está contaminada y que su mano dominante ha de permanecer en todo momento estéril.  Para conservar la esterilidad es mejor que realice la desinfección ayudándose con las pinzas de Kocher).
• Lubrique la sonda con el lubricante urológico que tenía preparado en la gasa.  Hágalo desde la punta hasta una distancia de 2,5 a 5 cm.
• Dígale a la paciente que respire lenta y profundamente.  (Con esta medida se favorece la relajación del esfínter externo de la uretra).
• Separe los labios mayores con la mano no dominante.  Con su mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que drene la orina en la cuña (aproximadamente de 5 a 7,5 cm).  (La aparición de orina indica que la punta de la sonda se encuentra en la uretra o en la vejiga).  (Si por error introduce la sonda en la vagina de la paciente, déjela en ese lugar.  Coja un nueva sonda estéril e insértela en la uretra.  Luego, retire la sonda que está en el lugar equivocado.  Así evitará introducir también la segunda sonda en la vagina). (Mantener los labios mayores separados mientras se está introduciendo la sonda evita la contaminación del meato urinario).
• Cuando observe la presencia de la orina, introduzca un poco más la sonda (de 2 a 2,5 cm).  (Con ello se asegura la ubicación de la punta de la sonda en la vejiga y el posterior inflado del globo de retención en dicha cavidad y no en la uretra).
• Conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje.
• Sitúe la bolsa por debajo del nivel de la vejiga.  (Esta posición evita el reflujo de orina hacia la cavidad urinaria).
• Infle el balón de retención con la jeringa.
• Deslice suavemente la sonda hacia el exterior hasta notar una resistencia.  Manténgala en esta posición.  (El inflado del balón ancla la punta de la sonda en la unión de la vejiga con la uretra).
• Si la paciente está encamada, fije la sonda en la parte interna del muslo con una tira de esparadrapo hipoalergénico.  Compruebe que la amplitud de movimiento de la extremidad no tensa la sonda.  (Evita el riesgo de lesión tisular de esta zona y la posibilidad de salida accidental de la sonda). 
• Proceda a la higiene y secado de la zona perineal si es necesario.
• Quítese los guantes y lávese las manos. 

Realización de la técnica: Sondaje temporal e intermitente en el hombre

Una vez preparado el material, los pasos a seguir son:

• Informe al paciente del procedimiento que va a realizar y disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad.
• Lávese las manos y  enfúndese los guantes no estériles.
• Coloque al paciente en decúbito supino y pídale que flexione las rodillas apoyándose en los talones.  A continuación, pídale que eleve la pelvis y coloque la cuña.
• Compruebe que el agua está tibia y vierta un poco a chorro sobre la región genital, de tal manera que discurra en sentido pubis-ano.
• Enjabone con una esponja los pliegues inguinales, el vello pubiano, el pene, el escroto y, en último lugar, el ano.
• Aclare con abundante agua vertida a chorro.
• Moje unas gasas en agua jabonosa.
• Con la mano no dominante, sostenga el pene y retraiga el prepucio.  Con una de las gasas que ha preparado, limpie el glande y el surco balanoprepucial con la mano dominante.  Para ello, realice con la gasa un movimiento en espiral, comenzando por el meato y acabando en el surco.  Utilice una gasa para cada movimiento y deséchela.
• Aclare vertiendo agua con el prepucio retraído.  Seque el glande con unas gasas (siguiendo los movimientos ya descritos y empleando una gasa para cada pasada) y el resto de los genitales con una toalla.
• Quítese los guantes no estériles y lávese las manos.

• Pida que le abran el set estéril, póngase los guantes estériles y cree un campo estéril colocando el paño por encima de la zona pubiana.
•    Sujete el pene con firmeza mediante los dedos pulgar e índice de su mano no dominante.  (Esta maniobra evita la erección).  Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio hacia abajo.
•   Con su mano dominante coja las pinzas de Kocher y pida que le comiencen a dar gasas impregnadas en povidona yodada.   Desinfecte la zona realizando con la gasa un movimiento espiral, comenzando por el meato y acabando en el surco balanoprepucial.  Utilice una gasa nueva para cada pasada. 
•   Pida que le viertan el lubricante en una gasa y que le abran el envoltorio de la sonda.  Lubrique la sonda desde la punta hasta una distancia de 12,5 a 17,5 cm. También puede aplicar directamente la cánula unidosis del lubricante urológico anestésico dentro del meato urinario (en tal caso, déjelo actuar durante 2 minutos).
• Con su mano no dominante sujete el pene en posición perpendicular, formando un ángulo de 90º respecto al cuerpo.  Realice una ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición.  (Esta maniobra endereza el canal urinario, facilitando la inserción de la sonda).
•    Dígale al paciente que respire lenta y profundamente.  (Con esta medida se favorece la relajación del esfínter interno de la uretra).
• Con su mano dominante, introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que fluya la orina (aproximadamente entre 17 y 22 cm).
• Baje el pene hasta un ángulo de 45º y coloque el extremo de la sonda hacia la cuña.  Sujete la sonda a unos 2 cm del meato.  (Evita la salida accidental de la sonda por una contracción vesical).
• Finalizado el drenaje, retire la sonda lentamente hasta su total extracción.
• Vuelva a colocar el prepucio sobre el glande.
•    Retire la cuña y, si es necesario, proceda a la higiene y secado de la zona perineal.
• Quítese los guantes y lávese las manos.

6.    Cuidados generales del paciente

Se debe de instruir al paciente y/o a los familiares sobre los siguientes aspectos:

• Asegurar una hidratación correcta (al menos 1,5 litros de líquido al día).
• Lavarse las manos antes y después de manipular la sonda y/o la bolsa colectora.
• Lavar de manera diaria la zona de inserción de la sonda con agua y jabón y secarla posteriormente (no olvidar la recolocación del prepucio).  Se debe evitar la limpieza frecuente del meato uretral o la aplicación periuretral de cualquier tipo de crema que no haya sido previamente prescrita.
• Cada día mover suavemente la sonda en sentido rotatorio, con el fin de evitar adherencias.
• Asegurar la asepsia cada vez que se realice el cambio de bolsa o cada vez que ésta se vacíe.  No se deben de tocar los extremos de las conexiones: el pabellón de la sonda y la parte del tubo de drenaje que conecta con el pabellón en los sistemas abiertos y, además de estos elementos, el tubo de drenaje de la bolsa en los sistemas cerrados.
• Cambiar o vaciar la bolsa antes de que esté completamente llena.
• Con el fin de evitar el reflujo de la orina, se vigilará que el tubo y la bolsa colectora no sobrepasen el nivel de la vejiga.  Si es imprescindible elevar la bolsa de diuresis, se procederá a pinzar el tubo de drenaje lo más cerca posible del meato urinario (así se evita dañar el mecanismo de hinchado del globo de retención).
• Evitar tirones que puedan provocar traumatismos o desconexiones accidentales del sistema.
• Evitar que se formen acodaduras.

7.    Retirada del sondaje vesical

Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear que, en este caso, consiste en:

Para la fase de higiene de los genitales:

• Guantes desechables.
• Cuña.
• Gasas.
• Toalla.
• Esponja.
• Dos jarras de agua tibia (una con agua y jabón y otra solo con agua).

Para la fase de retirada de la sonda:

• Guantes desechables.
• Gasas estériles.
• Povidona yodada.
• Jeringa de 10 ml.

Una vez preparado el material, se puede proceder a realizar la técnica, para la que se seguirán los siguientes pasos:

• Informe al paciente del procedimiento que se le va a realizar y coméntele que es bastante más sencillo que el del sondaje.
• Realice el lavado y la desinfección de los genitales.
• Conecte la jeringa en la válvula de la sonda.
• Aspire y saque toda el agua bidestilada (así se consigue desinflar el globo).
• Dígale al paciente que respire lenta y profundamente.  (Con esta medida se favorece la relajación del esfínter interno de la uretra).
• Extraiga con suavidad la sonda hasta retirarla completamente.
• Retire la cuña y, si es necesario, proceda a la higiene y secado de la zona perineal.
• Quítese los guantes y lávese las manos.

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